Лечение

Медкарты, истории болезни, записи приема

Медкарта
Ведение приема
Создание счета
Диагностика: добавление направления на исследования
Вакцинация
Файлы медкарты
Транскрибация | Запись приема
Рецепты

Медкарта

Основной рабочий раздел для анализа клинического случая, ведения приёмов и быстрого доступа ко всей истории болезни пациента.

Вход в медкарту пациента осуществляется по клику на кличку пациента с любого экрана

В верхней части раздела доступны:
• Поиск по ключевым словам - симптомам, диагнозам.
• Фильтрация событий по дате / временному промежутку
• Создание нового приёма - через заполнение текстового шаблона и/или транскрибацию.

Закреплённые приёмы

Один или несколько приёмов могут быть закреплёны.
Закреплённый приём отображается в правой части медкарты пациента и остаётся доступным для всех сотрудников клиники, работающих с данным пациентом.Закрепление выполняется внутри медкарты пациента и не привязано к аккаунту конкретного врача.

Чтобы закрепить интересующий прием, нажмите на иконку pin в правом углу приема.

Это удобно для:
• сложных клинических случаев
• пациентов стационара
• длительных схем лечения
• онкологических пациентов
• случаев, где необходимо быстро видеть ключевую информацию без поиска по истории болезни

Вкладка «Записи»

Отображает будущие записи пациента в клинику и запланированные визиты.

Например: После первичного приёма онколога пациента сразу записали на несколько следующих визитов: предоперационное обследование, анестезиологическое сопровождение и операция.

По результатам КТ прогноз оказался неблагоприятным, поэтому дальнейшие плановые визиты потребовалось отменить.

Здесь пригодился раздел «Записи»: в нём на одной странице отображаются все будущие посещения конкретного пациента. Не нужно листать календарь и выискивать пациента среди общего потока карточек.

Медкарта → «Записи» → видим весь запланированный маршрут пациента → отменяем не актуальные визиты.
В этом же разделе, помимо просмотра запланированных, можно отследить все отмененные визиты, и их переносы.

Связанные инструкции:

Ведение приема

Основной рабочий раздел для анализа клинического случая, ведения приёмов и быстрого доступа ко всей истории болезни пациента.

Вход в медкарту пациента осуществляется по клику на кличку пациента с любого экрана

Ведение приема

1. По клику “Создать прием” открывается окно для печати по текстовым шаблонам.

В системе МетаПетс, секции “Анамнез - Осмотр - Выполнено на приеме - Рекомендации” - отдельные смысловые блоки одного приема.
Благодаря этой логике, у Врача есть возможность:
- заполнять только необходимые, скрывая не требующиеся
- вставлять шаблоны для каждого блока отдельно, миксуя единый анамнестический и узкоспециализированный

2. Укажите тип приема, выбрав подходящую позицию из выпадающего списка в левой части экрана

3. Выбор текстового шаблона доступен по клику на иконку точек в правом углу

Для каждого блока предусмотрен свой шаблон. Это предусмотрено для удобства фильтрации.
Вы можете просматривать все шаблоны, или созданные только для Вашего отделения.
Для одного блока, например “осмотр”, вы можете выбрать 2 и более шаблонов.
Шаблоны можно назначить избранными, для более удобного выбора часто используемого.

Вызвать избранный шаблон можно по быстрому действию кнопки флажка в правом верхнем углу шапки текстового раздела

4. Избранные шаблоны

Внутри ведения приема, в правом углу блоков "Анамнез", "Осмотр", "Выполнено", "Диагноз", "Рекомендации", кликните на иконку точек.
В открывшемся окне Выбора шаблона, кликните на флажок рядом с необходимым шаблоном
Для предпросмотра используйте иконку карандаша рядом с названием шаблона.
Для каждого смыслового блока можно назначить избранными сразу несколько шаблонов.

При следующем ведении приема, для выбора шаблона воспользуйтесь иконкой флажка рядом с названиями блоков "Анамнез", "Осмотр", "Выполнено", "Диагноз", "Рекомендации"

5. Диагноз

В блоке "Диагноз" кликните по добавлению, поставьте курсор на строку печати, начните вводить диагноз и выберите подходящий. Вы можете поставить несколько диагнозов в одной строке, определив тот же статус, или ввести сопутствующий диагноз строкой ниже.

Для указания статуса, кликните на соответствующую строку

В данный быстрый просмотр всех ранее установленных диагнозов для пациента отображается только в печатной форме выписки с приема, или по запросу резюме медкарты. В ближайших обновлениях диагнозы пациента будут отображаться под его профилем.

6. Просмотр истории болезни во время ведения приема

По клику на "Полная история" в правом верхнем углу страницы открывается модальное окно, со всеми записями медкарты в хронологическом порядке.

Просмотр полной истории во время ведения приема, удобен чтобы заглянуть в результаты исследований или назначения предыдущих визитов, находясь в одном окне, без необходимости возвращаться в медкарту.

7. Печать полной истории болезни

При необходимости печати эпикриза, воспользуйтесь вызовом печатной формы по клику на кнопку "Печать"

Полная история - отображение всех событий с датированием в компакнтом варианте.
Выписка из медкарты - печатная форма будет выглядеть в формате печати приемов: с шапкой данных клиники.

8. Выставление счета

Перед выставлением счета кликните кнопку "Сохранить черновик" в верхней части страницы

Перейдите на вкладку "Счет"
В поле выбора позиции начните печатать наименование услуги
По клику на "+" в правой стороне строки добавьте позицию в счет
Прокручивайте позиции колесиком мышки
После добавления позиций кликните "Отправить на оплату" и подтвердите действи

Без отправки на оплату, в "Итого" суммируется предварительная стоимость услуг, но счет не отправляется администратору.

Создание счета

Создание счетов для товаров, услуг.

Вход в медкарту пациента осуществляется по клику на кличку пациента с любого экрана

В верхней части раздела доступны:
• Поиск по ключевым словам
• Фильтрация событий по дате / временному промежутку
• Создание нового приёма

Создание счета

Для выставления счета необходимо сохранить черновик приема, перейти к созданию счета с выбором позиций.

Кликните по вкладке "Счет"
Выберите необходимые позиции по клику на плюс в правой части позиции
Отправьте счет “на оплату”
Завершите прием по клику на "Сохранить и завершить"

Отправить счет на оплату можно в моменте, а заполнить карту и отправить выписку можно позднее. Для этого, после формирования счета и отправки его на оплату, вернитесь в вкладку “описание”

Основная информация о пациенте
В левой части карточки отображается:
• вид и порода
• вес
• статус вакцинации и стерилизации
• аллергии
• данные владельца
• внутренние комментарии клиники

Связанные инструкции:

Диагностика: добавление направления на исследования

Во время ведения приёма направление на лабораторное исследование можно создать прямо из медкарты пациента. Для внутренней лаборатории клиники или во внешней лаборатории.

1. Откройте вкладку «Диагностика»

В окне текущего приёма перейдите во вкладку «Диагностика».

Здесь отображаются ранее созданные исследования пациента: дата, название исследования, статус, назначивший врач и исполнитель.

CITO - фильтрация срочных исследований

Чтобы создать новое направление, нажмите «Добавить исследование».

2. Заполните направление

В открывшемся окне «Направление на исследование»:

Проверьте выбранного пациента.
Укажите дату отбора материала.
Выберите врача в поле «Назначил».
При необходимости укажите сотрудника, который взял пробу.
В поле «Выберите исследование» найдите нужный анализ.
Проверьте выбранную лабораторию и стоимость исследования.

Если необходимо назначить несколько исследований, нажмите «Добавить исследование» и добавьте следующие позиции.

3. Добавьте в счёт дополнительные позиции

При включённом параметре «Добавить в счёт» стомость исследования уже будет добавлена автоматически. Дополнительно через кнопку «Добавить товар или услугу» можно включить любые связанные с приёмом позиции, например:

забор крови
постановку внутривенного катетера
расходные материалы
приём врача
другие необходимые товары и услуги

Количество и стоимость каждой позиции можно проверить или изменить непосредственно в счёте.

4. «Создать направление»

Нажмите «Создать направление» в правом нижнем углу.

После создания направление появится во вкладке «Диагностика» текущего приёма и будет доступно для дальнейшей работы лаборатории.

Связанные инструкции:

Вакцинация

Раздел «Вакцинация» предназначен для оформления вакцинации из медкарты пациента и контроля сроков действия вакцин.

1. Создание вакцинации

Для создания вакцинации:

Откройте медкарту пациента.
Нажмите стрелку справа от кнопки «Добавить» в правом верхнем углу страницы.
Выберите «Вакцинацию».

Нажатие на саму кнопку «Добавить» создаёт обычный приём, а стрелка справа от неё открывает меню выбора.

2. Приём с типом «Вакцинация»

В поле «Тип приёма» уже выбрано значение «Вакцинация».
Протокол приёма включает разделы «Анамнез», «Осмотр», «Выполнено», «Диагноз», «Рекомендации» и «Вакцинация».

Нажмите на название раздела над протоколом, чтобы перейти к нему.

Остальные разделы заполняются так же, как при ведении обычного приёма.

3. Заполнение раздела «Вакцинация»

В разделе «Вакцинация» заполните поля:

Препарат
Начните вводить название и выберите препарат из списка.
Способ введения
Выберите один из вариантов: в/в, п/о, п/к или в/м.
Срок действия
Укажите в календаре дату, до которой действует вакцина, и нажмите «Применить».

Месяц и год в календаре выбираются из списков в его верхней части.

Чтобы добавить в приём ещё один препарат, нажмите «+ Добавить вакцину».

Список препаратов формируется из товаров и услуг каталога клиники.

4. Сохранение вакцинации

После заполнения нажмите «Сохранить и завершить» в правом верхнем углу страницы.

Чтобы сохранить приём без завершения, нажмите «Сохранить черновик».

Система вернёт в медкарту пациента.

Приём появится на вкладке «Журнал» → «История приёмов» со статусом «Завершен» и типом «Вакцинация».

5. Просмотр вакцинаций

Все вакцинации пациента собраны в медкарте на вкладке «Журнал» → «Вакцинации». Чтобы открыть её:

Нажмите «Журнал».
Нажмите «Вакцинации».

В таблице отображаются:

дата вакцинации;
название вакцины;
дата окончания срока действия со статусом «Активна», «Скоро истекает» или «Просрочена»;
врач.

Для поиска используйте строку «Поиск по названию вакцины».

Чтобы отобрать вакцинации по параметрам:

Нажмите «Фильтр».
Выберите значения параметров:
- Статус срока действия — «Активна», «Скоро истекает» или «Просрочена»;
- Вакцина — конкретный препарат;
- Путь введения — способ введения вакцины.
После выбора параметров нажмите «Применить».

Для возврата к полному списку нажмите «Сбросить».

Нажмите на строку вакцинации, чтобы открыть приём, в котором она была оформлена.

Связанные инструкции:

Файлы медкарты

Подходит для:

создания приёма;
выставления счёта;
создания записи;
редактирования карточки пациента;
создания направления;
выполнения назначения;
добавления сотрудника.

[Название действия]

Краткое описание того, что пользователь выполнит с помощью этой инструкции.

Доступно для: [роль пользователя]
Раздел программы: [название раздела]
Статус функции: стабильно / бета / в разработке

Перед началом

Убедитесь, что:

[необходимое условие];
[необходимые данные];
[необходимый уровень доступа].

Как выполнить действие

1. Откройте нужный раздел

Укажите, где находится раздел и как в него перейти.

Скриншот

Подпись: расположение раздела в боковом меню.

2. Заполните данные

Опишите поля и обязательные значения.

Скриншот

Подпись: форма заполнения данных.

3. Сохраните изменения

Укажите название кнопки и ожидаемое действие системы.

Скриншот

Подпись: кнопка сохранения и итоговый результат.

Результат

После выполнения инструкции:

[что появится в системе];
[где можно проверить результат];
[какой статус должен быть присвоен].

Обратите внимание

Добавьте сюда ограничения, условия или действия, которые невозможно отменить.

Возможные проблемы

[Название проблемы]

Причина: [почему это происходит].

Что делать: [как решить].

Связанные инструкции

[Название связанной инструкции]
[Название следующего действия]
[Название предыдущего этапа]

Транскрибация | Запись приема

Транскрибация помогает зафиксировать разговор во время приёма, распределить распознанную информацию по смысловым блокам и подготовить запись для медицинской карты пациента.

Важно: максимальная продолжительность одной записи — 1 час.

1. Подготовьтесь к записи

Перед началом приёма:

Откройте медицинскую карту пациента.
Нажмите «Запись приёма».
Выберите подходящий шаблон.
Нажмите кнопку записи.

Шаблон определяет смысловые блоки, по которым МетаПетс распределит распознанную информацию.

2. Проведите приём

Ведите приём в привычном режиме:

соберите анамнез болезни и жизни;
проведите физикальный осмотр;
озвучивайте результаты осмотра;
обсудите с владельцем план диагностики;
проговорите предполагаемую тактику лечения.

Экран записи приёма

Совет для качественной транскрибации

Используйте принципы Калгари-Кембриджской модели:

уточняйте важную информацию: «Правильно ли я вас понимаю, что…?»;

задавайте дополнительные и наводящие вопросы;

ориентируйтесь на поля выбранного шаблона;

чётко проговаривайте результаты осмотра и принятые решения.

3. Используйте паузу при необходимости

Если пациент направлен в другой кабинет для дополнительной диагностики:

Поставьте запись на паузу.
После возвращения пациента возобновите запись.
Продолжите приём в обычном режиме.

МетаПетс добавит новую информацию к текущей записи и проанализирует её после завершения транскрибации.

Не забудьте: запись, оставленная на паузе, всё равно учитывается в пределах максимальной продолжительности — 1 час.

4. Завершите транскрибацию

После окончания приёма:

Нажмите «Стоп».
Нажмите «Сформировать резюме».
Дождитесь обработки записи.
Проверьте распознанный текст во всех смысловых блоках.
Исправьте неточности и удалите пустые поля.
Нажмите «Отправить в медкарту».

Перед отправкой обязательно проверьте текст.

Убедитесь, что анамнез, данные осмотра, выполненные процедуры и рекомендации распознаны корректно. Особое внимание уделите дозировкам, диагнозам, названиям препаратов и результатам исследований.

5. Продолжите оформление приёма

После отправки текста в медицинскую карту:

Проверьте оформление смысловых блоков.
Сохраните черновик.
Выберите тип приёма.
Перейдите к созданию счёта.

Подробнее о редактировании приёма, использовании шаблонов и выставлении счёта читайте в разделе «Медкарта пациента».

Связанные разделы

Медкарта пациента — создание, заполнение и завершение приёма.
Поток пациентов — движение записи между этапами обслуживания.
История приёмов — поиск и просмотр ранее созданных приёмов.

Рецепты

Раздел «Рецепты» предназначен для оформления рецептурного бланка на лекарственный препарат во время приёма пациента.

1. Открытие рецептурного бланка

В медкарте пациента нажмите «Добавить» в правом верхнем углу страницы.

Откроется страница «Создание приёма». Нажмите «Рецепт» в верхней части страницы.

2. Заполнение рецептурного бланка

Откроется окно «Рецептурный бланк». В поле «Выберите пациента» уже указан пациент приёма, а вид животного и пол подставлены из медкарты.

Заполните поля:

Рецепт №
Введите номер рецепта, поле обязательное. Например: Р4-004.
Действует в течение
Укажите, сколько дней действует рецепт. По умолчанию указано 30 дней.

Дата оформления рецепта по умолчанию сегодняшняя, поле обязательное. Поле «Владелец животного» необязательное. Если оно пустое, при необходимости введите владельца вручную, как на примере.

Наименование лекарственного препарата
Введите название препарата, поле обязательное. Если препарат зарегистрирован, в этом же поле укажите номер его регистрационного удостоверения.
Дозировка, доза и частота
Укажите дозировку, разовую дозу и сколько раз в день давать препарат.

Время и длительность применения, способ применения и время относительно кормления заполните при необходимости.

Если обязательное поле не заполнено, рецепт не сохранится: система покажет сообщение «Проверьте форму» с подсказкой, какое поле заполнить. Например, «Укажите номер рецепта», если поле «Рецепт №» осталось пустым.

3. Печать и сохранение рецепта

Чтобы распечатать рецепт, нажмите «Печать» в левом нижнем углу окна.

Для сохранения рецепта нажмите «Сохранить» в правом нижнем углу окна.

Система покажет сообщение «Рецепт сохранён», закроет окно и вернёт на страницу «Создание приёма».

Дальше заполните и сохраните приём как обычно, по инструкции «Ведение приема».

Чтобы найти сохранённый рецепт, откройте в левом меню «Лечение» → «Рецепты».

Откроется раздел «Рецепты». Сохранённый рецепт появится в таблице: найдите его по номеру рецепта, дате оформления и пациенту.

В таблице отображаются:

номер рецепта;
дата оформления;
препарат;
врач;
пациент.