Аудит медкарт
Аудит медкарты - инструмент на базе искусственного интеллекта, который анализирует записи врача, выявляет возможные ошибки, противоречия и недостающую информацию до завершения приёма.
Аудит помогает повысить качество медицинской документации, проверить согласованность клинических данных и убедиться, что назначения и рекомендации будут понятны владельцу пациента.
1. Как запустить аудит медкарты
-
Во время ведения приёма заполните необходимые разделы медицинской карты: анамнез, осмотр, диагноз, назначения и рекомендации.
-
Нажмите «Сохранить черновик», чтобы зафиксировать внесённые данные.
-
В правой части редактора нажмите кнопку «Аудит».
-
Дождитесь результатов анализа. Они отобразятся в боковой панели «Аудит медкарты».
ИИ анализирует заполненную информацию и формирует рекомендации по устранению обнаруженных замечаний.
2. Что проверяет аудит
Согласованность клинических данных
Система сопоставляет информацию из разных разделов медицинской карты и выявляет возможные противоречия.
Например, в анамнезе указана хромота на правую грудную конечность, а в результатах осмотра описаны изменения левой. Аудит обратит внимание врача на несоответствие, чтобы уточнить локализацию патологического процесса.
Полнота медицинской документации
Аудит выявляет отсутствие информации, необходимой для понимания клинического случая.
Например, в результатах осмотра описано новообразование молочной железы, но в заключении не указана дальнейшая диагностическая или лечебная тактика.
Корректность назначений и рекомендаций
Система обращает внимание на потенциально неоднозначные назначения, неполные инструкции и расхождения между описанием приёма и рекомендациями.
Например, в назначениях указано применение антибиотика два раза в сутки, но не указаны продолжительность курса и дозировка препарата.
Опечатки и неточности
Аудит помогает обнаружить ошибки в тексте, некорректные формулировки и несоответствия в данных пациента, способные повлиять на интерпретацию медицинской карты.
3. Работа с замечаниями
После завершения анализа в правой части экрана отображается список рекомендаций.
Врач может:
-
Исправить - внести необходимые изменения в медицинскую карту
-
Пропустить - оставить замечание без исправления, если информация указана корректно или изменение не требуется
-
Возобновить - вернуть ранее пропущенное замечание к рассмотрению
-
Обновить аудит - повторно проанализировать медицинскую карту после внесённых изменений
Замечания распределяются по статусам:
-
Исправлено - замечания, отмеченные как устранённые
-
Пропущено - замечания, которые врач решил оставить без изменений
В верхней части панели отображается общее количество найденных рекомендаций.
Аудит носит рекомендательный характер. Окончательное решение о корректности медицинской информации, необходимости исправлений и выборе клинической тактики принимает лечащий врач.
4. Статистика аудита медкарт
Для оценки качества ведения медицинской документации предусмотрен отдельный аналитический раздел.
Переход: Дашборд → Мед-аудит.
В разделе доступны фильтры по периоду, филиалу, отделению и врачу.
Статистика включает:
-
Всего карт - общее количество медицинских карт за выбранный период
-
Норма - карты, отнесённые к категории без критичных замечаний
-
Контроль - карты, требующие дополнительного внимания
-
Риск - карты с замечаниями повышенной значимости
-
Не проверенные - карты, для которых отсутствует результат аудита
Данные представлены в виде диаграмм и таблиц:
Распределение «светофор»
Показывает количество и процент медицинских карт в каждой категории.
Динамика «светофора» по месяцам
Позволяет отслеживать изменение результатов аудита за выбранный период.
Карты и риск по отделениям
Отображает количество медицинских карт и долю карт категории «Риск» в разрезе отделений.
Проблемные отделения и врачи
Таблицы для выявления подразделений и специалистов, у которых обнаружены карты с замечаниями повышенной значимости.
5. Поиск медкарт клиента
Для поиска медкарт клиента:
-
Нажмите «Аудит медкарт» в левом меню.
Откроется страница «Аудит медкарт» со списком приёмов.
-
Нажмите на поле периода.
-
Выберите в календаре первый и последний день периода.
-
Нажмите «Применить».
-
Введите в поле «Поиск по ФИО» со значком лупы фамилию владельца. Например: Гончарова.
Список сразу сократится до приёмов этого владельца. Проверьте фамилию в столбце «Владелец» в правой части таблицы.
В строке приёма слева направо отображаются:
-
дата и время создания приёма;
-
отделение;
-
врач;
-
номер медкарты;
-
оценка медкарты по результатам аудита;
-
отметка, заполнена ли медкарта;
-
кличка пациента;
-
владелец и его телефон;
-
тип приёма.
Оценка «Не проверено» означает, что результата аудита для медкарты нет. Остальные категории оценок описаны в разделе «Статистика аудита медкарт» этой страницы.
Чтобы очистить поиск и снова увидеть весь список, нажмите «Сбросить» в правой части панели фильтров.
Поле «Поиск по ФИО» очистится, и в таблице снова появятся все приёмы за период. Значение поля «Филиал» не изменится.
6. Просмотр описания лечения
Чтобы посмотреть описание лечения:
-
Нажмите стрелку слева от даты в строке приёма.
Под строкой откроется «Описание лечения» этого приёма. Чтобы свернуть его, нажмите стрелку ещё раз.
7. Переход в медкарту пациента
Чтобы открыть медкарту пациента:
-
Нажмите кличку пациента в столбце «Питомец».
Откроется медкарта пациента на вкладке «Журнал». Приём из строки реестра виден в «Истории приёмов».
Как устроена медкарта, описано на странице «Медкарта».
8. Переход в аналитику по аудиту
Чтобы открыть аналитику по аудиту:
-
Нажмите «Аналитика по аудиту» в правом верхнем углу страницы.
Откроется «Дашборд» на вкладке «Мед-аудит». Показатели и диаграммы этой вкладки описаны в разделе «Статистика аудита медкарт» этой страницы.
9. Назначение аудита
Врачу: помогает обнаруживать неточности до завершения приёма, поддерживать последовательность клинических записей и формулировать понятные владельцу рекомендации.
Руководителю отделения: позволяет отслеживать качество ведения медицинской документации и выявлять повторяющиеся проблемы.
Руководству клиники: предоставляет сводную аналитику по результатам аудита, позволяя оценивать полноту и согласованность медицинских записей на уровне отдельных специалистов, отделений и филиалов.
Важно: результаты ИИ-аудита не являются самостоятельной оценкой профессиональной компетентности врача или качества оказанной медицинской помощи. Они отражают обнаруженные системой замечания к документации и требуют профессиональной интерпретации.